Plano de Saúde deve ressarcir segurado por omissão na cobertura
Relator do processo entendeu que tratamento básico estava previsto no contrato Caio Loureiro (Dicom/TJ/Arquivo)
A Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL), à unanimidade de votos, manteve parcialmente sentença de primeiro grau que condenou a Sul América Seguro Saúde S/A ao ressarcimento no valor de R$ 9.018,71 à empresa Norep Rolamentos e Peças Ltda. Com a nova decisão, proferida nesta segunda-feira (09), a seguradora de saúde deverá pagar o valor de R$ 8.887,42, referente às despesas com o tratamento médico de um funcionário da Norep.
Segundo o juiz convocado José Cícero Alves da Silva, o contrato de adesão celebrado entre as partes previa o referido tratamento. “Entre os serviços estão 'as despesas da consulta médica, realizadas por profissionais habilitados de medicina devidamente registrados no CRM' […], 'despesas com quimioterapia e radioterapia antitumorial, inclusive tratamento por radioisótopos' […]. Já entre os serviços não cobertos, estão os tratamentos experimentais. Desse modo, percebe-se que não há como excluir o referido procedimento”, justificou.
A empresa Sul América Seguro Saúde S/A [apelante] alegou que não havia reembolsado o referido valor, porque a radioterapia intraoperatória não estaria prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), nem na tabela de procedimentos da seguradora, uma vez que se trataria de técnica recente e com poucas evidências de efetividade.
Os desembargadores da Segunda Câmara Cível do TJ/AL entenderam que o plano não exclui a cobertura do tratamento de câncer, conforme previsto no contrato. Dessa forma, configura-se abusividade do contrato, pois se o plano de saúde cobre a referida patologia, o mesmo não poderá negar o custeio de procedimentos posteriores necessários e eficazes para a conclusão do tratamento.
Em primeira instância, o magistrado havia determinado o reembolso no valor de R$ 9.018,71, referente às despesas com consulta médica e tratamento completo da patologia. A decisão foi mantida parcialmente pela Segunda Câmara do TJ/AL, visto que o ressarcimento da consulta já havia sido realizado pela seguradora, fazendo com que o valor fosse corrigido para R$ 8.887,42.
Matéria referente à Apelação Cível nº 2010.004021-8 julgada na sessão da Segunda Câmara Cível desta segunda-feira (09)
